Caja Previsional Técnica de Mendoza – Formularios Solicitud de Beneficios

Formulario Solicitud de Beneficios

Beneficio a Solicitar

Identificación del Afiliado

Apellido y Nombre:
Domicilio, calle y Nro.:	Localidad:
Provincia:	Código Postal:
Correo Electronico:	Teléfono:
Doc. Identidad:	Número:
Fecha de Nacimiento:	Nacionalidad:
Sexo:	Fecha ingreso al país:
Estado Civíl*

*En Caso de Separación Completar

Por sentencia judicial de fecha:	Por acción judicial, desde:
Juzgado:	De hecho, desde:
Convive con:	Desde:
Doc. Identidad:	Número:
Documentación que acompaña de la situación de separación y/o convivencia:

Actualmente percibe otro beneficio?
En caso afirmativo, indicar:
Entidad Otorgante:	Tipo de Beneficio:
Fecha de inicio del mismo:

Gestiona otro beneficio?
En caso afirmativo, indicar:
Entidad:	Tipo de Beneficio:
Fecha de Inicio del Mismo:	Fecha de Fallecimiento:

Causahabientes y/o beneficiarios de la prestación solicitada

Cónyuge y/o conviviente

Apellido y Nombre:
Domicilio, calle y Nro.:	Localidad:
Provincia:	Código Postal:
Correo Electronico:	Teléfono:
Doc. Identidad:	Número:
Fecha de Nacimiento:	Nacionalidad:
Sexo:	Fecha ingreso al país:
Fecha de matrimonio:	Fecha inicio convivencia:
Constancia que aporta:
Posee hijos en común ?	Percibe salario familiar?

Hijo 1

Apellido y Nombre
Domicilio, calle y Nro.:	Localidad:
Provincia:	Código Postal:
Correo electrónico:	Teléfono:
Doc. Identidad:	Número:
Fecha de Nacimiento:	Nacionalidad:
Sexo:	Fecha ingreso al país:
Escolaridad:

Hijo 2

Apellido y Nombre
Domicilio, calle y Nro.:	Localidad:
Provincia:	Código Postal:
Correo electrónico:	Teléfono:
Doc. Identidad:	Número:
Fecha de Nacimiento:	Nacionalidad:
Sexo:	Fecha ingreso al país:
Escolaridad:

Hijo 3

Apellido y Nombre
Domicilio, calle y Nro.:	Localidad:
Provincia:	Código Postal:
Correo electrónico:	Teléfono:
Doc. Identidad:	Número:
Fecha de Nacimiento:	Nacionalidad:
Sexo:	Fecha ingreso al país:
Escolaridad:

Otro derechohabiente

Apellido y Nombre:
Domicilio, calle y Nro.:	Localidad:
Provincia:	Código Postal:
Correo Electronico:	Teléfono:
Doc. Identidad:	Número:
Fecha de Nacimiento:	Nacionalidad:
Sexo:	Fecha ingreso al país:
Parentesco y derecho que invoca: